为什么手术/创伤后急性疼痛会变成慢性疼痛，为什么带状疱疹愈合后会留下神经疼痛？为什么阴雨天疤痕更敏感？俗话说：‘伤疤痊愈，疼痛被遗忘！ “但现在临床上常见的情况是‘伤疤好了，痛不忘’、‘伤疤好了，痛却留着’。”这背后的机制是什么？虽然“疼痛是一种主观的人类感觉”，但是否存在“实际或潜在的伤害”？急性疼痛如何转变为慢性疼痛？慢性或神经性疼痛与痛觉过敏之间有什么关系？它们都需要我们去探索和思考。
急性疼痛如何转变为慢性疼痛
手术创伤如何导致急性疼痛和痛觉过敏？如何将急性疼痛再次转为慢性疼痛？这是一个非常重要的问题。疼痛和痛觉过敏是通过以下过程产生的：创伤后细胞上的膜磷脂经过磷脂酶A2首先产生花生四烯酸，然后在增加的作用下转化为环氧合酶-1和2（COX-1、COX-2）表达后，生成前列腺素（PGI2）、血栓素（TXA2）和前列环素的复合物，然后利用异构酶产生前列腺素E2（PGE2）、前列腺素A2（PGA2）、前列腺素D2（PGD2）和前列腺素F2（PGF2） PGE2 增加神经元细胞活性，打开钠通道，降低神经元疼痛阈值，并使正常疼痛曲线向左移动，导致异常性疼痛和疼痛敏化（图1）。周围和中枢神经的痛觉过敏与涉及COX-1和COX-2的疼痛和炎症过程有关，并在伤口愈合后将伤害性疼痛转变为慢性疼痛，或在1至3个月内转变为神经病理性疼痛，导致周围和中枢神经痛觉过敏。中枢神经系统，伴有焦虑、抑郁等心理情绪变化。因此，用环氧合酶抑制剂阻断前列腺素的产生对于减少外周和中枢（脊髓水平）痛觉过敏非常重要（图2）。
注意：组织损伤会导致COX-2 表达增加，从而产生前列腺素E (PGE)。 PGE 与PGE 受体结合并激活神经元（由红色箭头表示），从而增加神经元细胞活性，打开钠通道，钠离子进入细胞。在内部，细胞去极化增强，从而降低神经元疼痛阀（由蓝色箭头表示），从而引起疼痛。
图1 手术创伤引起疼痛的机制
注：纵坐标表示疼痛强度评分（0~10），横坐标表示刺激强度。双橙黄线区域代表疼痛反应曲线左移和异常性疼痛。虚线代表应该产生0.9点正常疼痛反应的刺激强度，由于疼痛敏化，疼痛反应达到9.2点。 为反应刺激引起的疼痛强度增强的疼痛反应敏感度； 是刺激引起的疼痛强度正常疼痛反应
图2 手术创伤引起痛觉过敏的机制
对于接受硬膜外麻醉的手术患者，术后可采用患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。与全身麻醉后的患者自控静脉镇痛（PCIA）相比，它可以从源头上阻断脊神经的疼痛输入，减少外周和中枢的敏化，在提供术后镇痛和防止向慢性疼痛转化方面更有效。但PCIA也可以通过改进其配方来提高镇痛效果。我们常用的配方是舒芬太尼100g+氟比洛芬酯200mg+右美托咪定100g+托烷司琼10mg，两天共110ml。舒芬太尼是强效阿片类药物，氟比洛芬酯是COX-1和COX-2抑制剂，右美托咪定是外周和中枢镇痛和镇静的辅助药物。三者相辅相成。同时减少外周和中枢痛觉过敏可以防止急性疼痛转变为慢性疼痛。
带状疱疹后神经痛
是严重的慢性疼痛
带状疱疹后神经痛（PHN）是皮疹愈合后持续1个月以上的疼痛，其发生率高达50%。 PHN是最严重的疼痛之一，是“疤痕愈合后永远不会忘记的疼痛”。病毒感染会损伤神经，引起神经炎症反应和神经性疼痛，比普通慢性疼痛更为严重。除了按照受损神经节段分布的皮疹外，患处的非神经细胞和血管也被破坏，导致皮下组织广泛受损。粘连、挛缩和疤痕导致局部血流减少，无氧代谢增加，周围神经受损，引起局部剧烈疼痛。另一方面，局部有髓的粗神经纤维不断减少，无髓的细神经纤维数量增多，粗细纤维不成比例，导致细神经纤维发出异常的伤害性信号，自发活动增强，导致感觉神经系统损伤导致神经元癫痫样自发放电和中枢敏化。因此，PHN是疤痕愈合后最严重的疼痛之一。治疗颈部PHN时可加用星状神经节阻滞，胸部PHN应加用硬膜外神经阻滞或肋间神经阻滞，治疗腹部PHN时应加用腹部PHN。横切平面块。此外，抗惊厥药物加巴喷丁或卡马西平，或GABA受体激动剂普瑞巴林都是治疗神经性疼痛，尤其是PHN的有效药物。
阿片类药物与非阿片类药物
联合镇痛
为了防止急性疼痛转变为慢性疼痛/神经性疼痛，不能只使用阿片类药物一种药物，因为临床发现，有些人容易出现阿片类药物引起的痛觉过敏，尤其是长期使用阿片类药物的人。阿片类药物既具有镇痛作用又具有伤害性的矛盾现象是否与耐受和痛觉过敏有关值得关注。蒋占胜等.报道称，如果患者在手术中以0.05~0.3 g·kg-1·min-1的速度输注瑞芬太尼，60~90分钟后就会出现痛觉过敏。癌痛患者长期使用吗啡会产生爆发性疼痛，不仅使痛阈降低、镇痛效果减弱，而且需要逐渐增加剂量或缩短给药时间，这与痛觉过敏有关。
例如，患者，男性，55岁，因右肺恶性肿瘤并骨盆转移，右臀部疼痛4个月入院。患者服用羟考酮缓释片80 mg/d，后增加至120 mg/d，但镇痛效果仍较差，出现爆发性疼痛时需肌肉注射吗啡10 mg/次。经麻醉科会诊，羟考酮减量至40 mg/d，将舒芬太尼100 g、氟比洛芬酯100 mg、昂丹司琼4 mg混入50 ml生理盐水中泵注。用量2~3ml/h，镇痛效果满意。本实施例表明COX抑制剂氟比洛芬酯可以阻断PGE合成，减少阿片类药物剂量，并减轻外周和中枢痛觉过敏。
又如患者，女，48岁，因宫颈癌术后放化疗治疗6年后入院。患者于2007年在全身麻醉下接受了宫颈癌根治手术，术后锁骨上窝、腹膜后及腹股沟淋巴结出现两侧转移，第4腰椎出现转移。她出现腰部剧烈疼痛、失眠、烦躁不安的症状。口服羟考酮缓释片从20mg/d增加到40、120mg/d甚至720mg/d，但疼痛仍难以控制，出现爆发性疼痛。随后他向麻醉科会诊，要求泵注阿片类药物。麻醉师建议静脉泵输注右美托咪定200 g/d。给予右美托咪定后，患者躁动缓解，羟考酮剂量减至100 mg/d。患者生命体征稳定，能够安静入睡。本病例表明，右美托咪定对癌痛患者的失眠和焦虑有良好的疗效，从而减少阿片类药物的用量和副作用，说明2受体激动剂可以从外周和中枢两个层面增强镇痛环节的痛过敏（图3）。
注：氟比洛芬酯是一种COX-1和COX-2非选择性NSAID药物，可同时减少外周伤害感受器和脊髓背角（背根神经节）中PGE的产生，减轻外周和中枢痛觉过敏。右美托咪定是一种2 受体激动剂。除减轻上述两个层面的痛觉过敏外，还刺激脑干中的蓝斑（2受体），增加脊髓背角的下行抑制，减轻中枢性痛觉过敏。
图3氟比洛芬酯/右美托咪定同时抑制外周和中枢痛觉过敏的机制
痛觉过敏的预防和治疗策略
手术创伤引起的急性伤害性疼痛和带状疱疹引起的急性疼痛，如果在初始状态下不能得到充分控制，可能会发展为慢性疼痛。所以，“伤疤好了，痛却不能忘记”，这才是真命题。其原因是周围和中枢神经过敏或痛觉过敏，需要及早预防和治疗。吗啡既镇痛又引起疼痛的矛盾还与痛觉过敏和耐受有关。必须与非阿片类药物联合使用，以减少吗啡用量和副作用。痛觉过敏的防治策略是：（1）进行预防性镇痛，防患于未然，术前给予长效COX-1/COX-2抑制剂，可减少PGE2的产生； （2）优化神经阻滞或局部麻醉，如硬膜外或脊神经阻滞，从源头上阻断外周伤害性刺激向中枢神经系统的传导； (3)非甾体类抗炎药氟比洛芬酯与阿片类药物联用，可抑制PGE2、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子2(TNF-2)的产生，不仅发挥靶向抗炎作用， -消炎和镇痛作用，同时也降低中枢敏化； (4)使用2受体激动剂右美托咪定或抗惊厥药加巴喷丁、卡马西平辅助镇痛，可抑制中枢异常放电活动，降低中枢敏化，减轻阿片类药物引起的痛觉过敏； (5)结合按摩、听音乐、冷敷等方法，加强心理治疗和情感支持。
多模式镇痛是解决“疤痕消失但疼痛不忘”的最佳途径，需要手术科、麻醉科、疼痛科的共同努力。护士是镇痛评分和人文关怀中不可替代的力量。他们是医生不可或缺的标准助手，应充分利用。
原创文章，作者：xiaobian，如若转载，请注明出处：https://www.xinyuspace.com/10067.html
用户评论
呆檬
好想知道急性痛到底多久会变成慢性痛。
有18位网友表示赞同！
咆哮
这个标题说的太戳人泪点啦！真的有的时候，伤口好了，但是那份痛依然在脑海里挥之不去。
有17位网友表示赞同！
|赤;焰﹏゛
有没有治疗方法可以阻止急性疼痛转化为慢性疼痛？
有8位网友表示赞同！
你瞒我瞒
好想知道到底发生了什么机制使得急性疼痛变成慢性疼痛?
有11位网友表示赞同！
酒笙倾凉
小时候摔倒的痛现在都记起来了，真是忘不了啊。
有12位网友表示赞同！
冷嘲热讽i
这个话题好深奥啊！
有10位网友表示赞同！
你身上有刺，别扎我
真的，有时感觉痛会一直跟着你走…
有7位网友表示赞同！
掉眼泪
我的经验告诉我，有时候是好了伤疤忘了痛，有时候是真的忘记不了痛…
有8位网友表示赞同！
暖瞳
很认同这种观点啊~!
有6位网友表示赞同！
﹎℡默默的爱
疼痛经历真是会成为人生深刻的记忆。
有14位网友表示赞同！
旧事酒浓
这个论题很复杂
有20位网友表示赞同！
一笑傾城゛
急性疼痛转慢性疼痛确实是个严重的问题，需要引起更多关注。
有7位网友表示赞同！
爱到伤肺i
我也遇到过这种情况，痛虽然消失了，但心里的阴影却一直存在…
有5位网友表示赞同！
ˉ夨落旳尐孩。
记忆是怎么把痛保持得那么清清楚楚的？
有12位网友表示赞同！
陌潇潇
好像这两种情况都不容忽视。
有14位网友表示赞同！
杰克
希望医学日新月异能有效治疗慢性疼痛！
有18位网友表示赞同！